主题: 潢川县医疗保障局2022年第一期曝光典型案例

　　潢川县残联精神病医院违规使用医保基金案
　　信阳市医疗保障局组织的2021年打击诈骗保专项检查中发现该院存在不合理用药、重复收费、串换诊疗项目等违规问题，共涉及违规费用合计204321.55元。依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合信阳市医疗保障局《关于对2021年全市打击诈骗专项检查问题处理意见的通知》要求，责令潢川县残联精神病医院将本次检查发现违规基金退回至信阳市医疗保障基金财政专户，对上述违规行为立即整改，并联合当地卫健委和派驻纪检组约谈有关负责人。目前，违规基金已全部退回至指定账户。 
　　潢川县双柳树镇卫生院违规使用医保基金案
　　经查，潢川县双柳树镇卫生院存在过度检查、不合理检查、不合理治疗、不合理用药；降低住院标准，超限用药；故意串换药品和诊疗项目，套高标准多收费；非贫困人口免收住院押金；药品集中采购中选药品采购占比低；住院病人诊断较为单一，仅“脑梗死”的病人占比超过 50%；院内管理混乱等违规问题，涉及违规医保资金506352.58元。2021年12月，市医保部门将此案作为问题线索移交纪检监察部门问责处理，2022年1月，潢川县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规，将违规资金追缴至医保基金专户，并对该院主要负责人进行约谈和限期整改。
　　潢川爱心医院欺诈骗保案
　　2021年4月28日，在信阳市社会保险基金审计过程中发现该院存在挂床住院等违规行为，共涉及违规费用合计73779.4元。依据《中华人民共和国社会保险法》责令该院将本次检查发现违规基金退回至信阳市医疗保障基金财政专户，对违规资金处以3倍罚款共计221338.20元并取消医保定点服务，对该院主要负责人进行约谈。目前，该违规费用已全部退回至指定账户。
　　潢川县仁和镇卫生院骗取医保基金案
　　信阳市社会保险基金审计组审计结果，经调查核实，该院在诊疗服务中存在串换诊疗项目等不规范诊疗行为，将不可报销的“空调降温费单人间”项目串换为可报销的“一般物理降温”项目，涉及违规金额808元。依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定作出如下处理： 对医院主要负责人进行约谈违规资金808元，全部回收医保基金专户对违规资金处以3倍行政处罚将该院违规行为函告卫健委，并将处罚决定书上报纪检监委。
　　潢川县踅孜镇卫生院骗取医保基金案
　　信阳市社会保险基金审计组审计结果，经调查核实，该院在诊疗服务中存在串换诊疗项目等不规范诊疗行为，涉及违规金额3890元。依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定作出如下处理：责令改正；追回违规资金3890元，回收医保基金专户；违规资金3890元处3倍罚款，共计11670元。
　　潢川县诚信大药房茯苓店、美锐大药房汽车站店违规使用医保基金案
　　经查，潢川县诚信大药房茯苓店、美锐大药房汽车站店在销售过程中，存在违规刷卡行为，将不得纳入医保支付的药品进行医保刷卡销售，依据《中华人民共和国社会保险法》及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，对违规资金回收医保基金账户；联合县纪委监委、县卫健委对主体责任人行政约谈；责令限期整改。

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