潢川县医疗保障局持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案

　　一、目标任务

　　坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合的原则，明确基金监管红线，坚持自查自纠问题从宽，检查发现问题从严，加大典型案件曝光力度，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，持续捍卫医保基金安全。

　　二、检查重点

　　（一）对定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、不合理诊疗、挂名住院、串换药品、耗材、诊疗项目、诱导参保人住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等行为；

　　（二）对定点零售药店，重点查处盗刷社保卡，诱导参保人员购买非医保用品、保健品、信息登记不全等违反协议行为；

　　（三）对参保人员和经办机构重点查处伪造票据骗取基金、冒名就医、套取药品耗材非法牟利等行为。

　　三、工作措施

　　（一）多措并举，加大检查处罚力度

　　 1.开展自查自纠。各定点医药机构制定自查自纠方案，组织内部自查2018年1月1日以来的医保基金使用情况，全面梳理医保违规违法问题。确有违规违法问题的，应在5月20日前主动退还违规医保基金，并形成自查报告、明确整改措施和完成时间上报我局。我局请示市局及县纪委监委同意，根据具体情况可以减轻或不予行政处罚及纪律处分。

　　2.组织抽查复查。我局按照各定点医疗机构的问题清单，组织专业人员开展对医药机构采取拉网式检查，逐一检查定点医疗、医药机构、经办机构违约违规违法行为，实现定点医疗、医药机构监督检查全覆盖。同时配合国家、省、市局的飞行检查。

　　3.严肃追责问责。落实协议管理退出机制。对违反协议的，视情进行约谈、暂停结算，限期整改；问题严重的，采取停付费用、加倍处罚、暂停协议、解除协议等措施。强化医保医师管理考核，对违反规定的，视情采取暂停医保结算资格、取消医保医师资格等处理措施。对疑似或涉嫌违规违法的案件，及时商请相关部门参与查处；对查实的违规违法线索，及时通报相关部门；对涉嫌违纪、犯罪的，及时移送县纪委、监委和司法机关。

　　（二）加强宣传，营造浓厚氛围

　　4月份我局开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，丰富宣传思路和方式方法，引导公众正确认识和主动参与基金监管工作。邀请新闻媒体参与抽查检查、明察暗访等工作，定期或不定期发布打击欺诈骗保成效进展。依托医保部门官方网站和微信公众号潢川在线等渠道开辟曝光平台，及时公开公示重大案情监管信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。
　　（三）健全机制，强化监管效能

　　1.完善监督举报机制。畅通投诉举报渠道，落实《信阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，兑现奖励承诺，激发人民群众维护基金安全的积极性。

　　2.完善部门联动机制。进一步发挥潢川县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作领导小组各成员单位作用，形成综合监管态势。

　　（四）规范流程，完善监管体系

　　完善基金监管行政执法体系建设，推动基金监管和经办服务分离，各司其职，各尽其责。引入第三方力量参与基金监管。建立定点医药机构多发、高发、常见违规问题数据模型，提高检查的针对性和有效性。落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定审核制度，推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。

　　四、时间节点

　　宣传发动阶段（4月1日——4月30日）

　　自查自纠阶段（4月1日——5月20日）

　　抽查检查阶段（5月20日——12月）。

　　提升整改阶段（11月——12月）。

　　五、有关要求

　　（一）统一思想认识。县局各经办机构、内设股室要深刻领会党中央、国务院和省委、省政府、市局关于基金监管工作的决策精神，将维护基金安全作为医保工作的首要任务，提高政治站位，充分认识深入开展打击欺诈骗保专项治理工作的重要性和必要性，严肃纪律规范，把准重点，突破难点，保质保量完成各项工作任务。

　　（二）加强组织领导。加强打击欺诈骗保专项治理工作的组织领导，我局成立打击欺诈骗保专项治理工作指挥组，负责专项治理工作的组织领导、统筹推进、检查督导工作。
　　（三）加强协调联动。专项行动跨度时间长、涉及层面广、工作难度大、政策性强。要及时向县委、政府、市局汇报请示，积极争取卫健、公安、市场监管等部门的支持配合，建立联席会议、信息共享、联动执法机制，形成强化医保基金监管工作的合力。

　　（四）加强纪律监督。坚持把法纪挺在前面，严格遵守国家法律法规和廉政规定，依法办事，文明执法。严禁以工作名义刁难检查对象，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序，不得收受检查对象的礼品，宴请和参与相关活动，对工作开展不力、不作为、慢作为以及查处案件不坚决、处理不到位，坚决问责处理绝不姑息。

潢川县医疗保障局

2020年4月7号